Engagement collectif
Tous les professionnels, médicaux et paramédicaux, sont engagés dans la démarche qualité. La culture sécurité est l’affaire de chacun, partagée à tous les niveaux de l’établissement.
NOTRE POLITIQUE
Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Engagement collectif, qualité et sécurité, patient et proches/aidants : une démarche pilotée par 9 objectifs PAQSS, 9 méthodes d’évaluation et 6 outils de mesure de satisfaction. Certification HAS V2020 « Haute Qualité des soins » obtenue en mars 2025.
Les fondements de notre démarche qualité
Une politique structurée autour de trois engagements complémentaires.
Qualité et sécurité des soins
L’amélioration continue passe par l’évaluation des pratiques, l’analyse des événements indésirables, le suivi des indicateurs HAS et la mise en œuvre d’actions concrètes.
Patient & proches / aidants
Le patient et son entourage sont placés au cœur du dispositif : information, consentement éclairé, participation aux décisions, recueil de l’expérience vécue, prise en compte des aidants.
DÉMARCHE
Une politique partagée et engagée
Notre politique d’amélioration s’appuie sur des valeurs partagées et prend en compte les besoins exprimés par les patients, leurs proches/aidants et nos partenaires (médecine de ville, ARS, sociétés savantes).
Les orientations, objectifs et enjeux sont définis par la Direction en lien avec la CME (Commission Médicale d’Établissement), le COPIL Qualité, la CSSI (Commission Soins et Sécurité Infirmière) et la CDU (Commission des Usagers).
Le pilotage opérationnel est assuré par la Direction Qualité, qui anime les 7 instances thématiques (CLIN, CLUD, COVIGERIS, CSTH, COMEDIMS, CLAN, Commission Éthique) et coordonne les évaluations internes.
Nos 9 objectifs structurants
Le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS) est défini conformément aux textes réglementaires et aux bonnes pratiques HAS. Il structure notre action sur 9 axes interdépendants, revus annuellement par la Direction et la CME.
PAQSS conforme
Définir un programme d'amélioration conforme aux textes en vigueur (Code de la santé publique) et aux bonnes pratiques HAS (Manuel V2020).
Plans d'actions par secteur
Élaborer des plans d'actions opérationnels par secteur (bloc, USC, ambulatoire, oncologie…), avec Revues de Direction quadrimestrielles.
Démarche & Certification HAS
Développer la démarche qualité et assurer le suivi continu de la Certification HAS — itération V2020 obtenue en mars 2025, mention « Haute Qualité des soins ».
Méthodes d'évaluation HAS
S'approprier patient traceur, parcours traceur, traceur ciblé, audit système et observations. Formation des auditeurs internes annuelle.
Missions formalisées
Définir les missions, documents qualité maîtrisés (GED), instances thématiques et groupes de travail dédiés. Référentiel documentaire à jour.
Actions d'amélioration
PAQSS = actions concrètes d'amélioration pour atteindre les objectifs fixés. Plus de 200 actions suivies en 2024.
Moyens engagés
Mobiliser les moyens humains (Direction Qualité, référents, auditeurs), matériels et financiers nécessaires à la démarche.
Culture qualité-sécurité
Évaluation continue de la satisfaction patient, expérience vécue, bientraitance. Charte de bientraitance affichée dans chaque service.
Management par la qualité
Système de management intégré pour piloter durablement l'amélioration. Indicateurs, tableaux de bord, comités de pilotage.
Référentiels nationaux applicables
Notre politique qualité s’inscrit dans le cadre des référentiels et obligations nationales :
- Manuel HAS V2020 — Référentiel de Certification des établissements de santé (« Haute Qualité des soins »)
- CPOM — Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens conclu avec l’ARS PACA
- CAQES — Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (médicaments, dispositifs)
- IQSS — Indicateurs Qualité et Sécurité des Soins HAS (8 indicateurs obligatoires nationaux)
- T2A — Tarification À l’Activité, incluant des coefficients qualité (IFAQ)
- Loi HPST — Hôpital Patients Santé Territoires (loi du 21 juillet 2009)
L’établissement publie chaque année son Compte Qualité sur la plateforme HAS.
Références : Manuel HAS V2020 — Certification des établissements de santé • Loi HPST n° 2009-879 du 21 juillet 2009 • Décret IFAQ n° 2021-1796 — Incitation Financière à l'Amélioration de la Qualité
PROJET D'ÉTABLISSEMENT
Politique et projet d'établissement
Le projet d’établissement intègre la Certification HAS, le CPOM (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens) et s’organise autour de 3 axes :
- Une vision globale de l’établissement, partagée avec la CME et la Direction
- Des objectifs adaptables aux évolutions techniques (innovations chirurgicales, imagerie), réglementaires, sociales (RH, qualité de vie au travail) et environnementales (développement durable)
- Un rassemblement des professionnels autour d’une vision partagée — médecins libéraux, salariés, direction
Cette politique se décline en volets : Projet Médical, Projet de Soins, Projet Social, Projet CDU, Schéma Directeur SI, CPOM, CAQES. Elle s’inscrit dans le cadre de la Loi HPST et des indicateurs nationaux obligatoires (IQSS, T2A, IFAQ).
Nos 9 méthodes d'évaluation
Le dispositif d'évaluations internes combine les méthodes HAS et nos propres outils de pilotage opérationnel.
Patient traceur
Évaluation du parcours patient sur une prise en charge réelle, depuis l'admission jusqu'à la sortie. Méthode reine de la certification HAS.
Mensuel
Parcours traceur
Analyse d'un parcours type entre plusieurs services (ex. urgence → bloc → USC → étage). Identifie les ruptures et les points de friction.
Trimestrielle
Traceur ciblé
Évaluation d'un thème prioritaire (douleur, identitovigilance, médicament, hygiène, prévention chutes…) sur un échantillon ciblé.
Continu
Audit système
Audit organisationnel d'un processus complet (circuit du médicament, prise en charge médicamenteuse, hémovigilance, etc.).
Annuel
Comité Retour d'EXpérience
Analyse collective d'événements indésirables associés aux soins (EIAS). Méthode ALARM. Plus de 50 CREX réalisés en 2024.
Mensuel
Revue Morbi-Mortalité
Analyse pluri-professionnelle des cas marquants (décès, complications graves). Cadre formel, anonymisé, à visée pédagogique.
Trimestriel
Observations terrain
Visites de la Direction sur le terrain (Revue Direction quadrimestrielle). Échange direct avec les équipes au plus près du soin.
Quadrimestriel
E-Learning elis@
Plateforme d'auto-formation 24h/24 avec QCM de validation. Modules réglementaires : hygiène, identitovigilance, sécurité incendie, douleur…
Continu
Revues de pertinence
Évaluation de la pertinence des soins et des prescriptions (transfusions, antibiotiques, examens d'imagerie).
Continu
Nos 6 outils de mesure
Le recueil systématique de votre avis est essentiel à notre démarche d'amélioration. Voir aussi la page Expérience et satisfaction.
e-satis
Enquête nationale HAS et Ministère de la Santé pour les hospitalisations supérieures à 48h et l'UCA. Score public sur has-sante.fr.
Contact du lendemain (J+1)
SMS ou e-mail envoyé le lendemain de la sortie pour l'hospitalisation complète et la chirurgie ambulatoire. Réponse en moins de 2 min.
Onco / Hémato ambulatoire
Questionnaire dédié spécifique à l'oncologie et l'hématologie ambulatoire — adapté aux cures itératives et au suivi long terme.
Suivi à 4 semaines (S+4)
SMS ou e-mail post-sortie pour évaluer le retour à domicile, la qualité de vie et la satisfaction sur la coordination ville-hôpital.
Patient-traceur
Entretien individuel approfondi avec un patient sur son parcours réel dans l'établissement — méthode HAS officielle.
Avis réseaux sociaux
Recueil et analyse des avis publiés sur Google, Doctolib, Facebook. Réponse systématique et transparente aux avis négatifs.
COMMUNICATION & INSTANCES
Une démarche partagée à tous les niveaux
Les résultats et plans d’actions sont communiqués lors des Revues de Direction (quadrimestrielles), à la CSSI (Commission Soins et Sécurité Infirmière), à la CDU, à la CME, et publiés sur ce site internet (rubrique Indicateurs qualité).
De nombreuses instances mobilisent toutes les catégories professionnelles dans une réflexion commune : CME, COPIL Qualité, CSSI, CLIN, CLUD, COVIGERIS, CSTH, COMEDIMS, CLAN, Commission Éthique. La CME contribue activement à la définition de la stratégie qualité.
DÉVELOPPEMENT DURABLE
La qualité au service de la planète
Le développement durable est intégré à notre politique d’amélioration de la qualité. Il vise à concilier soins de qualité et responsabilité environnementale et sociétale (RSE).
Axes structurants :
- Tri sélectif des déchets — DASRI, papier, plastique, verre, biodéchets
- Optimisation énergétique — éclairage LED, ventilation modulée, sobriété thermique
- Restauration — circuits courts, lutte contre le gaspillage alimentaire (méthode HACCP)
- Mobilité — incitation transports en commun (M1, bus 9/10), parking vélos
- Numérique responsable — green IT, dématérialisation des documents
Voir notre page dédiée Développement durable.
Approfondir notre démarche
Découvrez nos 7 instances, nos 8 indicateurs nationaux et nos résultats de satisfaction.